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肛瘘传统手术办法

  • 文章来源:杭州医博肛泰医院

  肛瘘由于病情不同,证候各异,手术方法也有多种多样。一般来说,有刀法、烙法、注射法、挂线法、结扎法等。分别应用于痔、肛管直肠周围脓肿、肛瘘、息肉、肛裂等疾病。在手术操作过程中,各种手术方法可互相配合使用,同时必须严格消毒,注意出血和刀晕等事项。一旦发生上述情况,应积极采取措施进行处理。

  虽然疮疡重于内消,但在内服汤剂,外敷药物治效果果不显,已形成脓肿时,则宜配合手术处理,以排出脓毒,除去病灶,促使疮疡早日愈合.特别是肛管直肠周围瘘管性脓肿,更应在脓肿已成时早施手术,再配合内外治法治疗。

  由于病情不同,证候各异,手术方法也有多种多样。一般来说,有刀法、烙法、注射法、挂线法、结扎法等。分别应用于痔、肛管直肠周围脓肿、肛瘘、息肉、肛裂等疾病。在手术操作过程中,各种手术方法可互相配合使用,同时必须严格消毒,注意出血和刀晕等事项。一旦发生上述情况,应积极采取措施进行处理。

  1.开刀法

  常用于外痔和肛瘘的切除、脓肿的切开引流等。如对脓肿切开,排出脓液,使毒随脓泄,肿消痛止,逐渐愈合。如不及时手术排脓,使脓毒内蓄,侵蚀好肉,还会腐烂筋骨,寻隙外窜,形成新的脓肿,不仅延长病程,甚者可能造成生命危险。所以,《证治准绳•疡科》中说:“若当用针烙而不用,则毒无从而泄,脓瘀蚀其膏膜,烂筋坏骨,难乎免矣。”这里明确指出了刀法是外科手术中的重要措施之一。

  临床上根据病种和病情的不同,分别用刀或剪进行切除或切开治疗。而在使用刀法之前,首先应辨明患处脓是否成熟,正确掌握切开排脓的有利时机。如脓未成熟,过早切开,则徒耗气血,而脓反难消;如脓熟而不予切开,则腐烂加深,疮口难敛。

  其次,切口位置,应选择在脓肿稍低的位置,可使脓液畅流。如《千金方》中说:“破痈口,当令上留三分,近下一分。”这说明了刀法必须低位引流的原则。

  第三,一般脓肿的切开方向,宜循经直开刀头向上,免伤血络;肛门直肠部宜放射状切开,如离肛门较远,宜弧形切开,瘘管则应根据管道方向而切开,切莫盲目动刀。总之,应以不损伤肛门直肠功能和不造成肛门畸形为原则。

  第四,切开的深浅,应根据脓腔的深浅和患部肌肉的厚薄来决定。脓在浅部,如皮下脓肿、粘膜下脓肿、低位肌间脓肿、低单瘘等,都宜浅切开;如脓在深部,皮肤较厚,如坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等,宜深切开,以得脓为度。总之,按病变部位而定。如脓深而浅切开,则内脓不得外出,反伤气血,以致邪毒走泄;如脓浅而深切开,则脓毒虽除,好肉也会受伤,均为不当。

  较后,切口的大小,应视其脓肿范国的大小和病变部位肌肉的厚薄而定。凡是脓肿范围大、脓腔深而肌肉丰厚的,切口宜大;脓肿范围小、脓腔浅而肌肉薄的,切口宜小。一般切口不能过大,以防损伤肛管直肠环,或愈合后形成疤痕较大,影响肛门功能;但也不能过小,以免引流不畅,脓水难以排出,拖延日期。

  操作时,在腰俞麻醉或局麻下,通过指检确定脓肿的范围和部位,于脓肿顶部,考虑引流通畅的部位,根据病人具体情况,确定切口的方向、深浅和大小,做不同形状的切口,切开皮肤和皮下组织,敞开脓腔,放尽脓浓;并应用探针从切口处探查,看有无内口。如有内口,应在不损伤肛管直肠环的原则下,沿探针作放射状切口,切开脓腔与内口之间的表面组织。如遇搏动性出血,可用丝线结扎止血,较后以凡士林纱条填充引流。如脓腔瘘道行经肛管直肠环部,则应配合挂线治疗。

  2.烙法

  祖国医学中的烙法,是应用针和烙器,在火上烧灼后,进行手术操作的一种方法。现代医学则采用电灼法。烙法适用于高位带蒂息肉和无恶变的广基息肉,也可用于止血。

  病人清洁灌肠后,医者将乙状结肠镜伸入直肠,直至肿瘤或出血处,使肿瘤在视野内,再取下目镜,在直视下将电灼器接触肿瘤烧灼。电灼时,宜用吸引器随时吸出血液、粘液或烟雾。有蒂肿瘤,可用胶圈套扎器扎于蒂上,切除以后,再用电灼。电灼时,不可烧灼肠壁过深,以免组织坏死,引起出血或穿孔。

  3.挂线法

  采用药线、丝线或橡皮筋等来挂断瘘管或窦道,利用药线或橡皮筋的紧力,促使气血阻绝,肌肉坏死,达到切开的目的。这种方法操作简便,引流通畅,使组织呈渐进性坏死,容易修复,不会影响肛门功能。

  凡肛管直肠周围脓肿溃后,脓水不净,经内服和外敷药等治疗无效而形成瘘管或窦道者,以及高位脓肿切开挂线引流者,均可使用挂线法;也可用于肛管直肠狭窄、肛裂等病的辅助治疗。操作时,在腰俞麻醉或局麻下,病人取侧卧位或截石位,局部常规消毒,先在探针尾端缚扎一橡皮筋,再将探针的另一端从瘘管外口轻轻向内口探入(切忌用暴力,以免造成假道),再将探针从瘘管内口拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管,从内口拉出。切开瘘管内外口之间的皮肤和皮下组织,拉紧橡皮筋,紧贴皮下切口用止血钳夹住,在止血钳下方,用粗丝线双重结扎橡皮筋,然后在结扎线以外 2厘米处,剪去多余的橡皮筋(也可不剪断橡皮筋)。松开止血钳,用凡士林纱条嵌入伤口,压迫止血,外垫纱布,并用宽胶布固定。这又叫做切开挂线法。

  4.结扎法

  又称缠扎法,很早就被外科广泛采用。如《外科正宗》中就有用头发结扎脱疽的记载;《景岳全书》中有用蜘蛛丝缠扎赘瘤的记载。现代一般多用丝线结扎。通过结扎,利用紧力,促使患部经络阻塞,气血不通,使病变组织逐渐坏死脱落,从而达到的目的。—般用于内外痔、直肠息肉、肛门皮肤疣等证。

  凡顶大蒂小的肛门皮肤赘疣、内外痔、直肠息肉等证,以双套结扣住扎紧;较大的内痔和直肠息肉,可用缝线贯穿其根部,再行 8字形结扎,二线交叉扎紧,或采用四字形结扎。如混合痔,可采用外痔剥离、内痔结扎法。环状内痔,可采用分段结扎法,先将环状内痔分为几个痔块,然后用止血钳夹住痔核的基底部,贯穿作 8字形结扎。也可使用胶圈套扎法,即通过小乳胶圈套入痔核根部,利用胶圈较强的弹力,阻断内痔的血液供应,使痔核缺血、坏死、脱落,从而达到的目的。

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